お問合せ・ご相談内容

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●　お問合せ・ご相談内容
■ご利用希望サービス（複数選択可） 通所介護（デイサービス） 訪問介護 ケアプラン作成（居宅介護支援） 特定介護タクシー 住宅改修 住宅型老人ホーム その他
■ご検討の動機（複数選択可） 介護が難しい 一人暮らしで不安 退院・退所になる その他
＊その他を選んだ方は、具体的にご入力下さい。（全角200文字以内）
●　ご相談者様情報
■お名前 ※必須　入力例）　ドリーム　介護
■お名前（カタカナ） 入力例）　ドリーム　カイゴ
■郵便番号（半角） （半角英数字）
■住所
■電話番号（携帯可） （半角英数字）入力例） 0725-33-6161
■メールアドレス（半角） 入力例）nre52023@nifty.com
●　ご利用予定者様についてご記入下さい。
■お名前 ※必須　入力例）　ドリーム　介護
■お名前（カタカナ） 入力例）　ドリーム　カイゴ
■年齢 歳
■性別 男 女
■介護認定について 受けていない 申請中 自立 要支援1 要支援2
要介護1 要介護2 要介護3 要介護4 要介護5
■ご相談者様との続柄 ご本人 配偶者 父 母 祖父 祖母
親戚 知人 その他
＊その他を選んだ方は、具体的にご入力下さい。（全角200文字以内）
■現在のお住まいの状況 一人暮らし ご夫婦で二人暮らし その他
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■ご参考までにお聞かせ下さい。このホームページは何をご覧になってお知りになりましたか？ インターネット検索（Yahoo!　Googole等） 雑誌 新聞 看板
その他
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■その他：お問い合わせ内容

※IPアドレスを記録しております。いたずらや嫌がらせ等はご遠慮ください
※下記の｢個人情報の取り扱い｣を必ずご確認の上、上記の項目にご記入の後、"送信"ボタンを一度だけ押してください。

※個人情報保護方針

当社サービスをご利用いただく全てのお客さまに関する個人情報を正確かつ安全に取り扱うことを最優先とし、
その事について当社の役員・従業員の全てが共通の認識として理解します。 当社では皆様からお預かりした
個人情報を適正に保護・管理するために次の事項を含む個人情報保護方針を定め、
これを実施し、かつ、維持することを宣言いたします。

「個人情報保護方針」
1． 当社は、すべての事業で取扱う個人情報及び従業員等の個人情報の取扱いに関し、個人情報の取扱いに関する
　　法令、国が定める指針その他の規範を遵守いたします。
2．当社は、個人情報の適切な取得、利用にあたっては、その利用目的を特定することとし、特定された利用目的の
　　達成に必要な範囲を超えた個人情報の取扱い（目的外利用）はいたしません。また、目的外利用を行わない
　　ために、適切な管理措置を講じます。
3．当社は、ご本人の同意を得ている場合、法令にもとづく場合等を除き、取得した個人情報を第三者に提供する
　　ことはいたしません。
4．当社は、個人情報の取扱いに関する苦情及び相談を受けた場合は、その内容について迅速に事実関係等を
　　調査し、合理的な期間内に誠意をもって対応いたします。
5．当社は、取得した個人情報を適切に管理するため、組織的・人的・物理的・技術的な安全対策措置を講じ、
　　個人情報の漏えい、滅失又はき損の防止及び是正に取り組みます。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　株式会社 エム・エーイ
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表取締役　　前山　佳司

［個人情報の取扱いについてのお問い合わせ先］
株式会社 エム・エーイ　個人情報苦情・相談窓口 電話：0725-33-6161
（受付時間：平日9時〜18時、土9時〜18時、日曜・祝日をのぞきます。）
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